Seguridad Social: A la caza del enfermo imaginario
Aunque la última palabra la sigue teniendo el médico de la Seguridad Social, las mutuas pueden solicitar al trabajador que pase para un reconocimiento y proponer el alta del trabajador, que en última instancia decidirá la inspección de la Seguridad Social. Además, ahora se aplica un nuevo sistema de avisos donde se incluye la duración estimada de la baja en función de un baremo según la patología.
Cada año la Seguridad Social anula la baja laboral y el cobro de la prestación por incapacidad temporal (IT) a unos 200.000 trabajadores, por entender que están en condiciones de trabajar. En los primeros tres trimestres de 2015, realizó 395.374 controles y en 160.702 casos consideró que era fraudulenta la incapacidad temporal. En 2014 retiró la prestación a 230.796 trabajadores tras 592.190 comprobaciones.
La Seguridad Social tiene establecidos controles permanentes sobre las prestaciones de incapacidad temporal, que suponen un gasto anual de más de 5.000 millones de euros. Y para este ejercicio se han presupuestado 5.400 millones, un 9,2% más que en 2015. El Gobierno aprobó un real decreto que modificó la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 días, por el cual se reforzaba el papel de las mutuas en el seguimiento del trabajador en baja.
Aunque la última palabra la sigue teniendo el médico de la Seguridad Social, las mutuas pueden solicitar al trabajador que pase para un reconocimiento y proponer el alta del trabajador, que en última instancia decidirá la inspección de la Seguridad Social. Además, ahora se aplica un nuevo sistema de avisos donde se incluye la duración estimada de la baja en función de un baremo según la patología. Hay cuatro partes de baja: muy corta (menos de 5 días naturales en el que el alta se incluye en el mismo documento); corta, de 5 a 30 días;_media, de 31 a 61 días; y larga si el trabajador va a estar de baja más de 61 días.
Cada mes se inician alrededor de 330.000 procesos de baja por enfermedad común, es decir, sin incluir accidentes de trabajo o contingencias profesionales. Eso significa que la incidencia es de 22 por cada 1.000 trabajadores, según los últimos datos publicados en enero pasado. La crisis -por el miedo a perder el empleo- ha reducido la incidencia de las bajas laborales, pues en 2007 se situaba en 30 trabajadores por cada 1.000. No obstante, con la recuperación ha repuntado ligeramente la incidencia ( en 2014 llegó a estar en 18,7 por cada 1.000 empleados).
En todo caso, desde hace años, la Seguridad Social viene incrementando los controles sobre la incapacidad temporal, que en 2012 llegaron a superar las 736.500 comprobaciones. Entonces se anuló el 44% de las bajas inspeccionadas, bajando al 38% en 2014 y quedando en el 40% en 2015, según el Informe sobre el Desarrollo del Pacto de Toledo remitido por el Ministerio de Empleo al Congreso de los Diputados. Los controles de IT han ido disminuyendo a medida que los inspectores médicos del Instituto Nacional de Seguridad Social tienen acceso completo a las historias clínicas.
«Hiper» usuarios de bajas
El Ministerio subraya que para realizar las comprobaciones se usan «diversas herramientas para intentar no molestar al trabajador que tiene verdaderamente justificada su situación», ya sea porque su baja corresponde a la duración estándar u óptima de la patología en cuestión, o bien porque se resuelva simplemente a través de la consulta al historial médico. El control incide especialmente en los trabajadores «hiperconsumidores» de la prestación por incapacidad temporal, y también en los médicos «hiperprescriptores» de bajas médicas, explica.
Uno de los fraudes que la inspección persigue con más empeño es el de las altas ficticias en la Seguridad Social con el objetivo de cobrar prestaciones de incapacidad laboral, maternidad o paternidad a las que no se tienen derecho. En este ámbito, los controles destaparon el año pasado fraudes por valor de casi cuatro millones de euros (3,8 millones acumulados hasta octubre, según los últimos datos publicados), lo que supone un incremento del 46% respecto a lo descubierto en todo 2014.
En el 23% de las prestaciones inspeccionadas en 2015 se descubrió fraude, la mayoría relacionado con las ayudas por maternidad y, en segundo lugar, con la IT. Sin embargo, el nivel de fraude que se logra sacar a la superficie varía según la comunidad autónoma que se trate. El más elevado (100%) se registró en Ceuta, donde se comprobaron dos prestaciones y en ambas había fraude. Le siguen Galicia (52,7%), Cantabria (50%) y Andalucía (32,7%).
